Arztbrief in der FSP: wann er verlangt wird und wie er aufgebaut ist

Wo ein Arztbrief verlangt wird

Die Kammern beschreiben den Inhalt unterschiedlich genau. Sachsen-Anhalt will, dass die Epikrise „die aktuellen Beschwerden, durchgeführten Untersuchungen und Befundergebnisse“ enthält, in ganzen Sätzen und Nebensätzen und mit verschiedenen Mitteln der Textverknüpfung. Der Bremer Erlass von 2015 nennt als Beispiel einen „Kurzarztbrief“; das Aufgabenblatt der Kammer spricht von einem Kurzbericht. Es verlangt einen sinnvoll strukturierten Bericht, der „den zuvor erhobenen Sachverhalt korrekt“ wiedergibt, und verbietet ausdrücklich „erdachte“ Textblöcke wie einen körperlichen Untersuchungsbefund. telc gibt vor: „Beginnen Sie mit einer passenden Begrüßung und Einleitung. Vergessen Sie auch nicht einen passenden Schluss. Schreiben Sie in vollständigen Sätzen (keine Stichworte, keine Auflistung etc.).“ Mecklenburg-Vorpommern nennt nur „einen Arztbrief (Entlassungsbrief) schreiben“; Details erfahren Sie bei der Kammer.

Brandenburg hat zwei vollständige Musterbriefe veröffentlicht, einen internistischen (Herzinsuffizienz) und einen chirurgischen (Ruptur der Rotatorenmanschette). Beide sind Entlassungsbriefe mit Untersuchungsbefunden, Epikrise und Entlassmedikation. Woher solche Befunde in der Prüfung stammen, beschreibt die Kammer auf ihrer Seite nicht — klären Sie das vor der Prüfung mit der Kammer, statt Befunde zu erfinden.

Der Aufbau eines Arztbriefs

Die Brandenburger Musterbriefe zeigen die Reihenfolge, die in deutschen Kliniken üblich ist. Zu jedem Abschnitt finden Sie hier typische Formulierungen.

Briefkopf, Anrede, Einleitungssatz

Oben stehen Empfänger (meist die Hausärztin oder der Hausarzt), Absender (Klinik und Abteilung), Ort und Datum. Der Einleitungssatz nennt den Patienten mit Geburtsdatum und den Anlass:

• „Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,“ oder „Sehr geehrter Herr Dr. Mustermann,“
• „wir berichten Ihnen über Ihre Patientin, Frau …, geb. am …, die sich vom … bis zum … in unserer stationären Behandlung befand.“
• Im Kurzarztbrief: „wir berichten über die heutige Vorstellung Ihres Patienten, Herrn …, geb. am …, in unserer Notaufnahme.“

Diagnosen

Die Diagnosen stehen am Anfang, die Hauptdiagnose zuerst, darunter Nebendiagnosen. Hier sind Stichworte üblich: „Rechtsseitige Nierenkolik bei Ureterolithiasis“, „Arterielle Hypertonie“. Was nicht gesichert ist, bekommt ein „V. a.“ (Verdacht auf).

Anamnese

Alles, was der Patient berichtet hat, steht in indirekter Rede — so machen es auch die Brandenburger Muster: „Sie gab an, dass ihre Beine seit mehreren Wochen dicker geworden seien.“ Wie Sie die Formen sicher bilden, steht im Artikel Konjunktiv I in der FSP-Dokumentation.

• „Die Vorstellung erfolgte wegen seit … bestehender …“
• „Der Patient berichtete, die Schmerzen hätten plötzlich begonnen.“
• „An Vorerkrankungen seien … bekannt.“
• „Allergien wurden verneint.“
• „Er rauche seit … Jahren ca. … Zigaretten täglich.“

Befunde — nur, wenn sie vorgegeben sind

Untersuchungs-, Labor- und Bildbefunde stehen im Indikativ Präteritum, denn das sind Ihre Feststellungen, keine Patientenangaben. Schreiben Sie sie nur, wenn die Prüfung sie Ihnen gibt (wie die Patientenakte in Sachsen-Anhalt).

• „Bei Aufnahme befand sich der Patient in reduziertem Allgemeinzustand.“
• „Sonographisch zeigte sich …“
• „Laborchemisch fiel ein erhöhtes CRP auf.“

Therapie und Verlauf (Epikrise)

Der Verlauf erzählt, was in der Klinik geschah — im Präteritum, aus Sicht der Abteilung („wir“).

• „Die stationäre Aufnahme erfolgte zur weiteren Abklärung und Therapie.“
• „Wir leiteten eine … Therapie ein. Darunter kam es zu einer raschen Besserung der Beschwerden.“
• „Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos.“

Procedere und Medikation

• „Wir empfehlen …“ / „Wir bitten um Kontrolle der … in Ihrer Praxis.“
• „Eine Wiedervorstellung ist bei … vorgesehen.“
• „Medikation bei Entlassung: …“

Grußformel

• „Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.“
• „Wir bitten um die weitere Betreuung des Patienten und verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen“
• Darunter die Unterschriften; im Brandenburger Muster stehen dort Chefarzt, Oberärztin und „Prüfling“.

Arztbrief und Anamnesebogen: die Unterschiede

Gemeinsam ist beiden: Patientenangaben in indirekter Rede, eigene Einschätzung im Indikativ, nichts erfinden, Name und Geburtsdatum vollständig.

Musterbrief

Beispiel — fiktiver Fall. Grundlage ist der Übungsfall „Tobias Krüger, 38“ aus fsppruefung.de (kolikartige Schmerzen in der rechten Flanke). Die Anamnese stammt aus dem Fall; Befunde und Verlauf sind für dieses Sprachbeispiel ergänzt und ebenfalls fiktiv. Dosierungen sind bewusst weggelassen — im echten Brief gehören sie dazu. Die medizinischen Inhalte sind Sprachmaterial, keine Behandlungsempfehlung.

Absender: Beispielklinikum Musterstadt, Klinik für Urologie

Empfänger: Herrn Dr. med. Jan Beispiel, Facharzt für Allgemeinmedizin, Beispielweg 1, 12345 Musterstadt

Musterstadt, XX.XX.XXXX

Sehr geehrter Herr Kollege Beispiel,

wir berichten Ihnen über Ihren Patienten, Herrn Tobias Krüger, geb. am XX.XX.1988, wohnhaft in Musterstadt, der sich vom XX.XX. bis zum XX.XX.XXXX in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen: Rechtsseitige Nierenkolik bei Ureterolithiasis (Konkrement von ca. 4 mm im distalen Ureter rechts), Spontanabgang am zweiten Behandlungstag. Z. n. spontanem Steinabgang vor zwei Jahren. Nikotinabusus (ca. 10 Packungsjahre).

Anamnese: Herr Krüger stellte sich in unserer Notaufnahme mit seit 4 Uhr morgens bestehenden, krampfartigen, wellenförmigen Schmerzen in der rechten Flanke vor. Er berichtete, der Schmerz strahle in die Leiste und bis in den Hoden aus und erreiche in den Wellen 10 von 10 auf der Schmerzskala. Eine schmerzfreie Position finde er nicht. Begleitend bestehe Übelkeit, er habe einmal erbrochen. Am Morgen sei der Urin rötlich gewesen. Fieber, Schüttelfrost und Brennen beim Wasserlassen wurden verneint. Vor zwei Jahren sei bereits ein Nierenstein spontan abgegangen. Eine am Morgen eingenommene Tablette Ibuprofen habe keine Linderung gebracht. Eine Dauermedikation nehme er nicht ein, gelegentlich verwende er Kautabletten gegen Sodbrennen. Allergien seien nicht bekannt. Er rauche seit dem Alter von 18 Jahren etwa zehn Zigaretten täglich, abends trinke er zwei Bier. Insgesamt nehme er wenig Wasser zu sich, dafür täglich fünf bis sechs Becher Kaffee sowie Cola; als Bauleiter arbeite er bei Hitze im Freien. Der Vater habe mehrfach Nierensteine gehabt. Herr Krüger sei verheiratet und habe einen dreijährigen Sohn.

Untersuchungsbefunde: 38-jähriger Patient in schmerzbedingt reduziertem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand, motorisch unruhig. Klopfschmerz über dem rechten Nierenlager, Abdomen weich ohne Abwehrspannung, Hoden unauffällig. Afebril.

Weiterführende Befunde: Im Urinstatus zeigte sich eine Mikrohämaturie, Nitrit und Leukozyten waren negativ. Kreatinin, Blutbild und CRP waren unauffällig. Sonographisch fand sich eine geringgradige Harnstauung rechts, die native Low-Dose-CT des Abdomens zeigte ein ca. 4 mm großes Konkrement im distalen rechten Ureter.

Therapie und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Schmerztherapie und zur Überwachung des Steinabgangs. Unter intravenöser Analgesie und medikamentöser Unterstützung der Steinaustreibung besserten sich die Beschwerden rasch. Am zweiten Behandlungstag ging das Konkrement spontan ab; es wurde zur Steinanalyse eingesandt. In der sonographischen Kontrolle zeigte sich keine Harnstauung mehr. Wir entlassen Herrn Krüger heute beschwerdefrei in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Procedere: Wir empfehlen eine ausreichende, über den Tag verteilte Trinkmenge, weniger zuckerhaltige Getränke sowie einen Rauchstopp. Das Ergebnis der Steinanalyse leiten wir Ihnen nach Eingang weiter; abhängig davon bitten wir um eine urologische Kontrolle und gegebenenfalls eine weitere Abklärung zur Vorbeugung neuer Steine.

Medikation bei Entlassung: keine Dauermedikation; Schmerzmittel bei Bedarf gemäß beiliegendem Medikationsplan.

Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Wir bitten um die weitere Betreuung des Patienten und verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen

Chefärztin · Oberarzt · Assistenzärztin (Prüfling)

So wird daraus ein Kurzarztbrief ohne Befunde

Für telc oder Bremen haben Sie nur das Gespräch. Dann fallen Befunde und Verlauf weg; an ihre Stelle treten Ihre Einschätzung und der Plan, im Indikativ:

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten über die heutige Vorstellung von Herrn Tobias Krüger, geb. am XX.XX.1988, in unserer Notaufnahme. [Anamnese wie oben.] Die Angaben sprechen am ehesten für eine rechtsseitige Nierenkolik bei Verdacht auf einen Harnleiterstein. Differentialdiagnostisch kommen eine Pyelonephritis, eine Appendizitis und eine Gallenkolik in Betracht. Geplant sind eine körperliche Untersuchung, ein Urinstatus, eine Blutentnahme, eine Sonographie der Nieren und gegebenenfalls eine Low-Dose-CT. Wir bitten um Übernahme auf Ihre Station zur Schmerztherapie und weiteren Abklärung.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Typische Fehler im FSP-Arztbrief

• Befunde erfinden, wo nur ein Gespräch stattfand — in Bremen ausdrücklich untersagt und auch anderswo nicht Teil der Aufgabe.
• Modus vertauscht: Anamnese im Indikativ („Er hat Fieber“), Befunde im Konjunktiv („Die Sonographie zeige …“).
• Stichpunkte im Fließtext: telc verlangt „keine Stichworte, keine Auflistung“, Sachsen-Anhalt ganze Sätze mit Nebensätzen und Verknüpfungen. Ausgenommen sind nur Diagnosen- und Medikationsliste.
• Briefrahmen vergessen: ohne Anrede, Einleitungssatz und Grußformel ist es kein Brief.
• Name oder Geburtsdatum fehlen im Einleitungssatz.
• Zeit falsch verteilt: 20 bis 30 Minuten reichen nicht für Schönschrift. Schreiben Sie Diagnosen und Anamnese zuerst, den Verlauf knapp.
• Tippfehler: In Sachsen-Anhalt gibt es kein Rechtschreibprogramm — lesen Sie am Ende einmal nur auf Rechtschreibung Korrektur.

Mehr zu Fehlern in allen drei Teilen steht unter Häufige Fehler in der FSP.

Quellen

• Landesärztekammer Brandenburg: Fachsprachtests
• Landesärztekammer Brandenburg: Musterbrief internistischer Fall
• Landesärztekammer Brandenburg: Musterbrief chirurgischer Fall
• Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern: Fachsprachenprüfung
• Ärztekammer Sachsen-Anhalt: Sprachtest
• Ärztekammer Bremen: Fachsprachenprüfung – Aufgabenstellungen
• Erlass des Senators für Gesundheit zur Prüfung von Anträgen auf Erteilung einer Approbation (Bremen)
• telc: Übungstest 1, Deutsch B2·C1 Medizin Fachsprachprüfung