Dokumentation in der FSP: Anamnesebogen richtig ausfüllen (mit Muster)

Welche Kammer welches Dokument verlangt

Einen bundesweit einheitlichen Bogen gibt es nicht: Wie das Schriftstück in Teil 2 aussieht, entscheidet jede Kammer selbst. Die Tabelle fasst zusammen, was die Kammern veröffentlichen; „nicht angegeben“ heißt, dass die Kammer dazu nichts schreibt — dann hilft die Einladung oder eine Nachfrage.

Thüringen beschreibt nicht, ob der „Arztbericht“ auf einer Vorlage entsteht. Das Saarland nimmt keine eigene Prüfung ab. Wie Sie einen freien Brief für die letzten vier Kammern aufbauen, steht im Artikel Arztbrief in der FSP.

Die veröffentlichten Musterbögen

Drei Kammern stellen ihren Bogen online. Es lohnt sich, ihn vor der Prüfung einmal auszudrucken und mit einem Übungsfall auszufüllen — dann kennen Sie Reihenfolge und Platz.

Nordrhein (Muster-Anamnesebogen): Kopf mit „Patient/Patientin (Vorname, Name, Geb.-Datum)“ und Datum; auf Seite 1 ein großes Feld „Aufnahmegrund/Diagnose (stichwortartig)“ — Stichworte sind hier also ausdrücklich zugelassen. Seite 2 enthält Allergien/Unverträglichkeiten, Genussmittel/Drogen, Sozialanamnese und Familienanamnese, danach einen Block „Verdachtsdiagnose/Differentialdiagnose/weitere Diagnostik/Therapievorschläge“ mit dem Hinweis „Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich“; der Block läuft auf Seite 3 weiter.

Niedersachsen (Berichtsbogen): Seite 1 fragt Patient/in, Datum, Alter (Jahre), Größe (cm), Gewicht (kg), Allergien/Unverträglichkeiten, Genussmittel/Drogen, Sozialanamnese und Familienanamnese ab. Seite 2 ist ein leeres Feld mit der Anweisung: „Schreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines Berichts mit Anamnese/Verdachtsdiagnose/Vorschlägen zur weiteren Diagnostik und Therapievorschlägen. Angaben der ersten Seite müssen hier nicht wiederholt werden. Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen!“

Rheinland-Pfalz (vierseitiger Anamnesebogen): Seite 1 enthält Patientenname, Geburtsdatum, Alter, Gewicht, Größe, Wohnort, Hausarzt/-ärztin, Beruf, Familienstand, Kinder und „Aktuelle Anamnese: (Bitte schreiben Sie ganze Sätze)“. Seite 2 fragt Vorerkrankungen und Operationen, Familienanamnese und gynäkologische Anamnese ab, Seite 3 die vegetative Anamnese (Temperatur, Schlaf, Appetit, Stuhlgang, Miktion), Psyche, Medikamente, Genussmittel/Drogen und Allergien, Seite 4 Verdachtsdiagnose, Differentialdiagnose(n) und die mit dem Patienten besprochenen Untersuchungen. Denselben Vordruck bekommen Sie schon für das Gespräch.

Die übrigen Kammern beschreiben ihre Vorlage nur in Worten. Das Muster ist überall ähnlich: Kopffelder für Daten und Nebenanamnesen, dann ein Bericht vom Aufnahmegrund bis zum Therapievorschlag.

Keine Befunde: was nicht in den Bogen gehört

Die FSP prüft ein Gespräch, keine Untersuchung. Kein veröffentlichter Bogen hat deshalb ein Feld für Befunde, und Bremen schreibt es ausdrücklich: „Ergänzen Sie keinesfalls ‚erdachte‘ Textblöcke wie beispielsweise theoretisch mögliche Beschwerden, einen körperlichen Untersuchungsbefund oder Befundberichte.“ Was Sie untersuchen wollen, gehört unter „weitere Diagnostik“ — als Plan, nicht als Ergebnis: „Geplant ist eine Sonographie des Abdomens“, nicht „Sonographisch Gallensteine“.

Ausnahmen gibt es nur dort, wo die Kammer selbst Unterlagen ausgibt: In Sachsen-Anhalt werten Sie eine Patientenakte mit Bild- und Laborbefunden aus, bevor Sie die Epikrise schreiben. In Nordrhein können die Prüfer in Teil 3 weitere Unterlagen vorlegen, und Berlin lässt in Teil 3 Laborwerte vorlesen — beides betrifft nicht den Bogen.

Ganze Sätze, Stichpunkte, Fachsprache: die Regeln der Kammern

Die meisten Kammern wollen den Bericht in ganzen Sätzen: Bayern und Niedersachsen „im zweiten Teil der Vorlage“, Berlin „zumindest die aktuelle Anamnese“, Westfalen-Lippe „wo angegeben“, Sachsen und Thüringen durchgehend, Bremen zusätzlich mit „gegliederten Satzstrukturen“. Kopffelder wie Allergien oder Familienanamnese dürfen Sie fast überall knapp füllen.

Rheinland-Pfalz regelt es am genauesten — und anders. Die Ablaufhinweise der Bezirksärztekammer Rheinhessen verlangen die aktuelle Anamnese auf Seite 1 in ganzen Sätzen, auf den Seiten 2 und 3 dagegen ausdrücklich keine ganzen Sätze („Nichtbeachten führt zu Punktabzug“). Außerdem: „Übersetzen Sie keine Patientenangaben in die Fachsprache (Eine Anamnese ist kein Arztbrief). Verwenden Sie nur auf Seite 4 die Fachbegriffe.“ Auf der Untersuchungsanforderung stehen die Fragen an den Kollegen in Fachsprache, die klinischen Angaben „so, wie vom Patienten berichtet“. Und: „Alle Fakten aus dem Gespräch müssen als Nachweis des richtigen Verstehens aufgeschrieben werden.“

Anderswo sind Fachwörter erwünscht, aber kontrolliert: Nordrhein bittet im Diagnoseblock um Fachwörter, Berlin bewertet „korrekt angewandte fremdsprachliche Fachwörter in angemessenem Umfang“, Sachsen mahnt „Geben Sie exakt das Gesagte wieder, interpretieren Sie nichts“. Praktisch heißt das: Übersetzen Sie nur, was eindeutig ist („Übelkeit“ → Nausea, „Kaiserschnitt“ → Sectio caesarea). Macht der Fachbegriff aus der Angabe eine Diagnose („Herzstolpern“ → Vorhofflimmern), bleiben Sie beim Wortlaut, notfalls in Anführungszeichen. Patientenangaben stehen in indirekter Rede — die Regeln dazu stehen im Artikel Konjunktiv I in der FSP-Dokumentation.

So bewertet Berlin die Dokumentation

Berlin ist die einzige Kammer, die ihren Bewertungsbogen für Teil 2 veröffentlicht. Acht Kriterien, je 0 bis 2,5 Punkte; „Das erstellte Dokument …“

1. „… ist der/dem Simulationspatient:in sicher zuzuordnen.“ (nur 2,5, 1,5 oder 0 Punkte)
2. „… ist strukturiert und vollständig abgefasst.“
3. „… ist grammatisch korrekt.“
4. „… ist orthografisch korrekt.“
5. „… zeigt die nötige Detailtiefe.“
6. „… enthält korrekt angewandte fremdsprachliche Fachwörter in angemessenem Umfang.“
7. „… gibt die wesentlichen Anamnesebefunde semantisch korrekt wieder.“
8. „… trifft klare Aussagen über die wesentlichen Behandlungsschritte.“

Volle Punktzahl sind 20, bestanden ist der Teil ab 12. Da Berlin 60 % in jedem Teil verlangt, kann eine schwache Dokumentation allein die Prüfung kosten. Rund die Hälfte der Kriterien betrifft Sprache und Form, die andere Hälfte den Inhalt — und Kriterium 8 zeigt, dass ein Bericht ohne Therapievorschlag Punkte verliert. Mehr zur Bewertung aller Teile steht unter Bewertung der FSP.

Muster: ausgefüllter Berichtsbogen

Beispiel — fiktiver Fall. Grundlage ist der Übungsfall „Birgit Lüdemann, 54“ aus fsppruefung.de (Schmerzen rechts oben im Bauch seit dem Vorabend), eingetragen im Aufbau des niedersächsischen Berichtsbogens. Die medizinischen Inhalte sind Sprachmaterial, keine Behandlungsempfehlung.

Seite 1: Kopfdaten

Seite 2: Bericht in ganzen Sätzen

Anamnese: Frau Lüdemann stellt sich heute wegen seit dem Vorabend bestehender Schmerzen im rechten Oberbauch vor. Die Schmerzen hätten gestern gegen 21 Uhr nach einem fettreichen Essen (Gänsebraten mit Klößen und Soße) begonnen. Zunächst sei der Schmerz dumpf und drückend gewesen, seit der Nacht bestehe ein Dauerschmerz ohne wellenförmigen Verlauf. Die Stärke gibt sie mit 7 von 10 an. Beim tiefen Einatmen verstärke sich der Schmerz, er strahle in die rechte Schulter und zwischen die Schulterblätter aus. Gekrümmtes Liegen lindere die Beschwerden etwas, Schmerzmittel habe sie nicht eingenommen. Begleitend bestünden Übelkeit und Appetitlosigkeit, sie habe in der Nacht und heute früh je einmal erbrochen. Heute Morgen habe sie 38,6 °C gemessen, in der Nacht sei es einmal zu Schüttelfrost gekommen. Eine Gelbfärbung von Haut oder Augen habe sie nicht bemerkt, der Urin sehe aus wie immer, der letzte Stuhlgang gestern Morgen sei normal gewesen. Brustschmerzen und Atemnot verneint sie, Sodbrennen bestehe seit Langem unverändert. Im vergangenen Jahr habe sie dreimal ähnliche, krampfartige Schmerzen nach fettem Essen gehabt, die jeweils nach etwa einer Stunde von selbst abgeklungen seien; ärztlich abgeklärt worden sei dies nicht. An Vorerkrankungen seien ein seit sechs Jahren bestehender, mit Tabletten behandelter Diabetes mellitus, eine arterielle Hypertonie und eine Hyperlipidämie bekannt. 1995 sei eine Sectio caesarea erfolgt. Sie nehme regelmäßig Metformin 1000 mg 1-0-1, Amlodipin 5 mg 1-0-0 und Atorvastatin 20 mg 0-0-1 ein und trage morgens ein Estradiol-Gel (Gynokadin) auf die Haut auf. Die letzte Mahlzeit sei der Gänsebraten am Vorabend gewesen, seitdem habe sie nur etwas Wasser getrunken.

Verdachtsdiagnose: Es besteht der Verdacht auf eine akute Cholezystitis bei Cholezystolithiasis. Dafür sprechen der anhaltende Schmerz im rechten Oberbauch nach einer fettreichen Mahlzeit mit Ausstrahlung in die rechte Schulter, das Fieber bis 38,6 °C mit einmaligem Schüttelfrost sowie ähnliche Schmerzepisoden im vergangenen Jahr.

Differentialdiagnosen: Differentialdiagnostisch kommen eine Choledocholithiasis mit Cholangitis, eine akute biliäre Pankreatitis, ein Ulcus ventriculi oder duodeni sowie — bei bekanntem Diabetes mellitus — ein Hinterwandinfarkt in Betracht.

Weitere Diagnostik: Geplant sind eine körperliche Untersuchung mit Prüfung des Murphy-Zeichens, eine Blutentnahme (Blutbild, CRP, Leber- und Cholestaseparameter, Lipase, Troponin), ein EKG sowie eine Sonographie des Abdomens. Die Untersuchungen wurden mit der Patientin besprochen.

Therapievorschlag: Wir empfehlen die stationäre Aufnahme mit Nahrungskarenz, intravenöser Flüssigkeitsgabe und Schmerztherapie. Bei Bestätigung des Verdachts sind eine Antibiotikatherapie unter Beachtung der Penicillinallergie und eine chirurgische Vorstellung zur laparoskopischen Cholezystektomie vorgesehen. Der Blutzucker wird engmaschig kontrolliert.

Was dieses Muster richtig macht

• Zuordnung: Name, Vorname und Geburtsdatum stehen vollständig im Kopf (Berliner Kriterium 1; Sachsen nennt dieselben drei Angaben).
• Keine Doppelungen: Allergien, Genussmittel, Sozial- und Familienanamnese stehen nur auf Seite 1 — so verlangt es der niedersächsische Bogen.
• Zwei Stimmen: Was die Patientin sagt, steht im Konjunktiv I („habe“, „sei“, Ersatzform „hätten“, „bestünden“); die eigene Einschätzung und der Plan stehen im Indikativ („es besteht der Verdacht“, „geplant sind“).
• Nichts erfunden: Kein Befund, keine Laborwerte. Drogen wurden in diesem Gespräch nicht erfragt — deshalb steht dazu nichts im Bogen. In der Prüfung fragen Sie besser danach.
• Fachwort nur bei eindeutiger Übersetzung: „Kaiserschnitt“ wird Sectio caesarea; der Diabetestyp wird nicht ergänzt, weil die Patientin ihn nicht genannt hat.

Derselbe Fall auf anderen Bögen

Auf dem Nordrhein-Bogen darf der Aufnahmegrund stichwortartig stehen, etwa: „Seit Vorabend anhaltende Schmerzen re. Oberbauch nach fettreichem Essen, Ausstrahlung re. Schulter; Übelkeit, 2× Erbrechen; 38,6 °C, 1× Schüttelfrost; 3 ähnliche Episoden im Vorjahr.“ Verdachtsdiagnose, Differentialdiagnose, Diagnostik und Therapie folgen in eigenen Feldern, mit Fachwörtern. In Rheinland-Pfalz stünde die aktuelle Anamnese auf Seite 1 in ganzen Sätzen und ohne Fachsprache; auf Seite 2 hieße es knapp „Zucker seit 6 Jahren (Tabletten), Bluthochdruck, erhöhte Blutfette; Kaiserschnitt 1995“, und erst auf Seite 4 stünde „akute Cholezystitis bei Cholezystolithiasis“.

Auf fsppruefung.de schreiben Sie Teil 2 auf einem kammertypischen Dokumentationsbogen — mit den Notizen, die Sie sich während des Gesprächs gemacht haben.

Checkliste: typische Fehler in der Dokumentation

• Name oder Geburtsdatum falsch oder unvollständig. In Berlin kostet das bis zu 2,5 Punkte; lassen Sie sich schwierige Namen im Gespräch buchstabieren.
• Stichpunkte, wo ganze Sätze verlangt sind — und in Rheinland-Pfalz umgekehrt ganze Sätze auf den Seiten 2 und 3.
• Erfundene Befunde oder Beschwerden, die nie genannt wurden. Was nicht gefragt wurde, steht nicht im Bogen.
• Interpretieren statt wiedergeben: aus „Herzstolpern“ wird „Vorhofflimmern“, aus „Zucker“ ein „Typ-2-Diabetes“.
• Patientenangaben im Indikativ oder ein Durcheinander aus „hat“, „habe“ und „hätte“.
• Verneinte Angaben weggelassen: „Allergien: keine bekannt“ und „Fieber wird verneint“ gehören hinein — sonst sieht es aus, als hätten Sie nicht gefragt.
• Symptom als Verdachtsdiagnose: „V. a. Bauchschmerzen“ ist keine Diagnose; nennen Sie eine Erkrankung, die Differentialdiagnosen darunter.
• Laienwörter im Diagnose- und Therapieblock, wo die Kammer Fachwörter erwartet — und umgekehrt Fachjargon in der Anamnese, wo sie den Wortlaut will.
• Selbst erfundene Abkürzungen. Gängig sind „V. a.“, „Z. n.“ und „DD“; alles andere schreiben Sie aus.
• Unleserliche Handschrift in Kammern, die von Hand schreiben lassen (Hamburg, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz).
• Kein Therapievorschlag, weil die Zeit ausgeht. Planen Sie die letzten fünf Minuten für Verdachtsdiagnose, Diagnostik und Therapie ein; Tipps dazu stehen unter Notizen und Zeitmanagement.

Quellen

• Ärztekammer Nordrhein: Fachsprachprüfung
• Ärztekammer Nordrhein: Anamnesebogen – Fachsprachprüfung (Muster)
• Ärztekammer Niedersachsen: Berichtsbogen – Fachsprachprüfung (Muster)
• Ärztekammer Niedersachsen: Informationsblatt Fachsprachprüfung
• Bezirksärztekammer Rheinhessen: Anamnesebogen – Fachsprachenprüfung
• Bezirksärztekammer Rheinhessen: Ablaufhinweise zur Fachsprachenprüfung (FSP) 2024 in Mainz
• Bezirksärztekammer Rheinhessen: Informationen zur Fachsprachenprüfung (FSP) für ausländische Ärzte in Rheinland-Pfalz
• Ärztekammer Berlin: Fachsprachprüfung
• Ärztekammer Berlin: Fachsprachprüfung – Aufgabenstellung
• Ärztekammer Berlin: Musterbewertungsbogen Schriftliche Dokumentation
• Bayerische Landesärztekammer: Aufgabenstellung Fachsprachenprüfung
• Bayerische Landesärztekammer: Verfahrensordnung der Fachsprachenprüfung
• Ärztekammer Westfalen-Lippe: Fachsprachenprüfung
• Ärztekammer Hamburg: Fachsprachenprüfung
• Landesärztekammer Hessen: Merkblatt Fachsprachprüfungen
• Sächsische Landesärztekammer: Fachsprachenprüfung
• Landesärztekammer Baden-Württemberg: Fachsprachenprüfung
• Landesärztekammer Thüringen: Flyer Fachsprachenprüfung
• Landesärztekammer Brandenburg: Fachsprachtests
• Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern: Fachsprachenprüfung
• Ärztekammer Sachsen-Anhalt: Sprachtest
• Ärztekammer Bremen: Fachsprachenprüfung – Aufgabenstellungen
• Marburger Bund: Deutschkenntnisse für die Approbation (FAQ, 2019)